Ensayos Varios

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SOLICITANTE (EMPRESA) *

RUC (del que cancela el ensayo) *

OBRA *

UBICACIÓN DE LA OBRA *

Departamento *

Provincia *

Distrito *

SOLICITANTE (REPRESENTANTE) *

Correo electrónico *

DNI *

Teléfono *

Divisor

Expediente

Solo llenar este apartado si pago por adelantado los ensayos donde le asignaron un numero de Expediente, Orden de pago o Factura.

N° Expediente

N° Factura

N° Orden de Pago

Divisor

Solicitud de ensayos que desea el cliente

SOLICITAMOS REALIZAR LOS SIGUIENTES ENSAYOS:

Ensayo 1 *

Ensayo 2

Ensayo 3

Ensayo 4

Ensayo 5

Ensayo 6

Ensayo 7

Ensayo 8

Ensayo 9

Ensayo 10

Materiales que trajo para los Ensayos

MATERIALES QUE TRAJO PARA LOS ENSAYOS

Tener en Cuenta

CONSIDERACIONES DE SUS MUESTRAS:

- Revisar que estén en buenas condiciones
- La cantidad necesaria que indica el Ingeniero encargado

Fecha *

Descripción 1 *

Marca 1 *

Cantidad 1 *

Descripción 2

Marca 2

Cantidad 2

Descripción 3

Marca 3

Cantidad 3

Descripción 4

Marca 4

Cantidad 4

Descripción 5

Marca 5

Cantidad 5

Descripción 6

Marca 6

Cantidad 6

Descripción 7

Marca 7

Cantidad 7

Descripción 8

Marca 8

Cantidad 8

Descripción 9

Marca 9

Cantidad 9

Descripción 10

Marca 10

Cantidad 10

OBSERVACIONES